Инфекции нижних мочевыводящих путей

Инфекции мочевых путей (ИМП) занимают первое место среди всех урологических заболеваний [5, 9, 12–14]. Они встречаются в поликлинической и госпитальной практике, а их доля в структуре внутрибольничных инфекций приближается к 40%. По локализации различают инфекции верхних и нижних (ИНМП) отделов мочевыводящих путей. В амбулаторной практике чаще наблюдаются случаи неосложненной ИМП. Кроме того, выделяют бессимптомную бактериурию, когда у больных обнаруживают лейкоциты и бактерии в 2-х посевах мочи в титре 105, при этом клинические проявления заболевания отсутствуют.

В связи с ростом резистентности большинства уропатогенов к имеющимся антибиотикам в настоящее время особое внимание уделяется связи между назначением антибиотиков, их коллатеральным повреждающим действием и развитием антибиотикорезистентности бактерий. Так, в регионах с высокой частотой назначения фторхинолонов отмечается более высокий уровень резистентности к этим препаратам по сравнению с регионами, где препараты этой группы назначаются реже [17].

Число новых антибиотиков, ежегодно одобряемых Food and Drug Administration (FDA) для применения в медицинской практике, неуклонно уменьшается (рис. 1) [14].

В США ежегодно регистрируют до 2 млн случаев заболеваний, вызванных антибиотикорезистентными бактериями. Связанные с этим дополнительные расходы составляют около 20 млрд долларов. По оценкам European Medicines Agency и European Centre for Disease Prevention and Control, 25 тыс. смертей в Европе ежегодно являются прямым следствием антибиотикорезистентности бактерий, а общие затраты на лечение достигают 1,5 млрд евро [21].

Одним из ведущих механизмов развития антибиотикорезистентности признана способность некоторых бактерий формировать биопленки. Например, Escherichia coli – основной возбудитель ИМП в исследованиях in vitro в 63% случаев демонстрировала способность формировать биопленки [20].

Биопленка – это очаг инфекции, состоящий из одного вида микроорганизмов или сообщества различных видов, которые имеют свою структуру, принципы жизнедеятельности и жизнеобеспечения и системы защиты от неблагоприятных механизмов защиты хозяина и антимикробных средств [3]. В глубоких слоях биопленок микробы выдерживают дозы антибиотиков, которые в десятки и сотни раз превышают терапевтические концентрации [16].

Несмотря на имеющиеся утвержденные рекомендации по лечению ИМП, исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют о неправильном назначении антибиотиков как в госпитальной, так и в амбулаторной практике.

В настоящее время необходимость комплексного подхода к фармакотерапии урологических заболеваний находит свое отражение в рекомендациях более рационального применения антибактериальных препаратов, ограничении их применения при рецидивирующей ИНМП, лечении и профилактике урологических заболеваний с использованием препаратов растительного происхождения.

К проблеме применения антимикробных средств при ИМП подходят более взвешенно. Результаты пилотного исследования J. Bleidorn et al. (2010) показали, что при неосложненной ИМП эффективность антибиотиков и ибупрофена сопоставима [15]. То есть в ряде случаев достаточно убрать выраженное воспаление, давая организму возможность самостоятельно справиться с инфекцией.

В европейских рекомендациях (European Guidelines) по лечению инфекций в урологии (2014) в главе «Антимикробная профилактика рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин» продолжительную или посткоитальную антимикробную профилактику для предупреждения рецидивирующих ИМП рекомендуется применять только после того, как устранение поведенческих факторов риска и применение мер неантимикробной профилактики оказались неэффективными. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии теперь следует применять только у беременных женщин и пациентов, которым предстоит инвазивное вмешательство на мочеполовых путях [18].

По аналогии с European Guidelines в российских национальных рекомендациях «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов» в разделе «Альтернативные методы лечения рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей» также перечислены препараты для лечения и профилактики ИМП, не являющиеся антибиотиками [3].

Фитопрепаратом, который можно применять для лечения рецидивирующей ИМП, является Канефрон® Н («Бионорика СЕ», Германия). Это лекарственный препарат с оптимальным комплексным действием для лечения и профилактики хронических рецидивирующих ИМП (цистит, пиелонефриты) и мочекаменной болезни. Канефрон® Н также эффективно применяется для реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство на мочевыводящих путях. В состав препарата входят специальные экстракты золототысячника, любистока и розмарина, которые обеспечивают противовоспалительный, спазмолитический, антиадгезивный, противомикробный и мочегонный эффекты.

Клинически доказано, что Канефрон® Н способствует уменьшению болей и резей при мочеиспускании, уменьшает число повторных обострений, повышает эффективность антибактериальной терапии [2, 7, 9]. Препарат рекомендован для метафилактики мочекаменной болезни, способствует отхождению конкрементов и препятствует их образованию [1, 2], значимо снижает ирритативную симптоматику в послеоперационном периоде [4].

С учтом доказанной в клинических исследованиях эффективности препарата было проведено пилотное исследование, направленное на подтверждение возможности применения препарата Канефрон® Н в качестве монотерапии при остром неосложненном цистите. В исследование вошли 125 женщин, которые принимали Канефрон® Н в течение 7 дней. В любой момент по желанию каждая из участниц могла начать антибиотикотерапию. Через 7 дней терапию препаратом прекращали. Наблюдение за пациентками продолжали еще 30 сут. Выраженность симптоматики оценивали по разработанной балльной шкале, также оценивали результаты общего анализа мочи и крови.

Первичной конечной точкой служила частота нежелательных реакций на препарат на протяжении 7-дневной терапии препаратом Канефрон® Н. Вторичными конечными точками были процент пациенток, которым потребовалось лечение антибиотиками до 7-го дня, и доля пациенток, у которых на 7-й день отсутствовали симптомы ИНМП (дизурия, поллакиурия и императивные позывы) с выраженностью большей, чем средней степени (т. е. пациенты, ответившие на лечение).

Ни у одной из 125 пациенток не было зарегистрировано побочных явлений, связанных с применением препарата. 97,6% женщин не потребовалось лечение антибиотиками до 7-го дня, а общая доля пациенток, ответивших на лечение, составила 71,2%. Таким образом, была продемонстрирована возможность применения препарата Канефрон® Н в качестве монотерапии при острых неосложненных ИНМП. Однако для подтверждения полученного результата необходимы дальнейшие исследования, включающие выборку большего объема [19].

Канефрон® Н успешно используют для профилактики рецидивов ИМП. В наблюдательном исследовании, проведенном Л.А. Синяковой, у 91% пациентов с диагнозами «острый пиелонефрит» и «хронический цистит» на фоне инфекций, передающихся половым путем, после адекватного этиологического и патогенетического лечения было установлено отсутствие рецидивов заболеваний в течение 1 года при профилактическом применении препарата Канефрон® Н [10].

Под эгидой Российского общества акушеров-гинекологов (президент – академик РАН, проф. В.Н. Серов) было проведено многоцентровое ретроспективное наблюдательное исследование «Оценка опыта применения растительного лекарственного препарата Канефрон® Н у беременных». В работе оценивали медицинскую документацию 550 беременных, из которых 480 женщин наряду со стандартной антибиотикотерапией по поводу цистита, обострения хронического цистита или пиелонефрита либо гестационного пиелонефрита принимали Канефрон® Н. 70 женщинам была назначена только антибиотикотерапия (группа сравнения). Результаты исследования продемонстрировали, что динамика дизурических явлений при остром цистите и обострении хронического цистита статистически значимо лучше в группе женщин, получавших Канефрон® Н (рис. 2) [9].

Безопасность препарата доказана как в исследованиях на животных, так и клинически. Результаты анализа 19 исследований, в которые вошли 3327 пациентов, принимавших Канефрон® Н, в т. ч. 2270 беременных женщин, подтвердили высокий профиль безопасности препарата [6].

Таким образом, с учетом повышения резистентности уропатогенов к противомикробным препаратам в мировом масштабе необходим поиск альтернативной и синергической терапии. Канефрон® Н, растительный лекарственный препарат с подтвержденной эффективностью, может с успехом применяться для лечения и профилактики ряда неосложненных ИМП.